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綜述：癥狀性患者中CAS效果不佳的機制

2025-08-01 10:06:11 by admin 55

微信圖片_20250801100510.jpg導讀：本次推文介紹的研究圍繞頸動脈支架植入術（CAS）的安全性與有效性展開，通過綜述多項研究，文章指出操作經驗、腦保護裝置及支架技術是影響CAS效果的關鍵因素。隨著技術進步和經驗積累，CAS有望成為適用于特定患者群體的可靠治療選擇。（鑒于本研究發表于2010年，臨床技術發展迅速，可重點關注對相關證據的羅列總結，對觀點性結論酌情參考），簡要翻譯如下:


背景：頸動脈支架置入術（CAS）常被視為頸動脈內膜切除術（CEA）的替代方法。然而，近期的臨床試驗顯示，在有癥狀的患者中，CAS的療效遜于CEA。本研究查閱了相關文獻，以評估CAS用于癥狀性頸動脈狹窄治療的適宜性，并探討治療后發生中風的發病機制。并在此基礎上提出了改善CAS療效的可能措施。

方法：在PubMed/Medline數據庫中檢索截至2010年3月25日之前關于CAS治療有癥狀頸動脈狹窄療效的研究。所使用的檢索詞包括：“頸動脈支架置入術（carotid artery stenting）”、“癥狀性頸動脈狹窄（symptomatic carotid artery stenosis）”、“中風（stroke）”、“頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy）”、“復發性頸動脈狹窄（recurrent carotid stenosis）”以及“長期療效（long-term results）”，并采用多種組合方式進行檢索。


結果：目前的數據表明，CAS在治療癥狀性頸動脈狹窄方面的效果不如CEA。與CEA相比，CAS治療中和治療后出現更多微栓子和腦血管事件，以及頸動脈斑塊形態結構的差異，可能是其療效較差的原因。


  • ICSS試驗最近報告了在將患者隨機分配至CAS或CEA組后120天的結果。在接受CAS的患者中，120天內的中風發生風險高于CEA組（7.7% vs 4.1%；HR = 1.92；95% CI：1.27-2.89；P = 0.002）；中風或死亡的復合終點也更高（8.5% vs 4.7%；HR = 1.86；95% CI：1.26-2.74；P = 0.0001）；全因死亡率也更高（2.3% vs 0.8%；HR = 2.76；95% CI：1.16-6.56；P = 0.017）；另外，中風、死亡或圍手術期心肌梗死（MI）的復合終點也更高（8.5% vs 5.9%；HR = 1.69；95% CI：1.16-2.45；P = 0.006）。

  • CREST研究也公布了其結果。共有2,502名患者被隨機分配至CAS組（n = 1,262）或CEA組（n = 1,240）。主要終點是30天內的死亡、心肌梗死或卒中事件，以及術后30天發生的同側卒中。相比接受CEA的患者，接受CAS治療的患者出現圍手術期卒中的比例更高（4.1% vs 2.3%；P = 0.01），輕微卒中發生率也較高（2.7% vs 1.5%；P < 0.05）。與既往研究不同，基于術前是否存在癥狀（TIA/卒中）的分組分析發現，兩個治療組在30天卒中發生率方面并無差異。這一差異可能歸因于CREST研究中對頸動脈介入醫生的嚴格資格認證程序。

  • 兩項最新的薈萃分析結果支持在有癥狀患者中CEA優于CAS的觀點。
        第一項薈萃分析，在僅納入具有≥60%頸動脈狹窄的有癥狀患者的亞組分析中，CAS組的30天卒中風險（RR = 1.62；95% CI：1.13-2.31；P < 0.05）以及卒中或死亡總風險（RR = 1.63 ；95% CI：1.18-2.25；P < 0.05）顯著高于CEA組。
        第二項薈萃分析中，在分析既往有癥狀患者時，CAS組在術后30天內的卒中及死亡事件發生率較高（RR = 0.53；95% CI：0.30-0.95；P = 0.003）。


CAS效果差的關鍵因素：

  1. 斑塊不穩定性

    • 癥狀性患者斑塊更易破裂（纖維帽薄、脂質核心大、炎癥浸潤），CAS操作易致栓子脫落。

    • 證據：CAS術中微栓子數量是CEA的4倍（MRI新發栓塞灶37% vs 10%）。

  2. 腦保護裝置的局限

    • 遠端過濾器無法完全阻止栓塞，且可能因操作導致栓子脫落。

  3. 技術門檻高

    • CAS學習曲線陡峭，需≥30例經驗才能降低并發癥。



CAS改進策略：

  1. 穩定斑塊

    • 強化他汀（如阿托伐他汀40-80mg/天），可降低卒中風險3倍。

    • 控制高血壓、糖尿病、戒煙。

  2. 嚴格患者篩選

    • 優選CAS：高位病變、CEA術后再狹窄、頸部放療史。

    • 避免CAS：年齡≥75歲、嚴重鈣化、血管迂曲、游離血栓。

  3. 技術優化

    • 近端腦保護（如Mo.Ma、GORE系統）比遠端過濾器更安全（卒中率<3%）。

    • 減少操作損傷：限制球囊擴張、縮短EPD留置時間。

    • 術者經驗：需≥30例CAS且并發癥率<3%。



結論：目前，大多數癥狀性患者并不適合接受CAS治療。未來，隨著支架設計及栓塞防護技術的改進，CAS的治療前景可能會有所改善。


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