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基于頸動(dòng)脈狹窄確定手術(shù)指征

• 嚴(yán)重狹窄（70–99%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）顯著降低同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低65%），癥狀后2周內(nèi)手術(shù)獲益最大。（循證基礎(chǔ)：NASCET和ECST研究）

• 中度狹窄（50–69%）：獲益較小（風(fēng)險(xiǎn)降29%），延遲手術(shù)可能喪失獲益。

• 狹窄低于50%：手術(shù)無(wú)顯著獲益。

• 接近閉塞（遠(yuǎn)端塌陷）：目前指南不推薦血運(yùn)重建，因缺乏明確獲益證據(jù)。

基于患者特征優(yōu)化手術(shù)指征

• 高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征：如近期事件、斑塊不規(guī)則、女性、高血壓等，可細(xì)化手術(shù)獲益人群。

• 性別差異：女性藥物治療后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于男性，但手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。

• 功能狀態(tài)和虛弱程度：80歲以上患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)略高。但在過(guò)去 30 年中，老年人群的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在持續(xù)下降。因此年齡非絕對(duì)禁忌；功能狀態(tài)和虛弱評(píng)分更關(guān)鍵。

  
  

頸動(dòng)脈支架（CAS）vs. 內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）

• CEA仍是首選：CAS的30天卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)更高（尤其>70歲人群），但心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低。

• CAS適應(yīng)癥：CEA不可行時(shí)（如解剖困難、再狹窄）或年齡<70歲患者可選擇。

  
  

斑塊特征與影像學(xué)進(jìn)展

• 易損斑塊：薄纖維帽、斑塊內(nèi)出血、富脂質(zhì)核心與早期卒中復(fù)發(fā)相關(guān)，但臨床常規(guī)評(píng)估仍依賴超聲/CT的形態(tài)學(xué)特征（如潰瘍、鈣化）。

• 新興技術(shù)：PET/MRI可評(píng)估斑塊成分、炎癥、微鈣化；放射組學(xué)和機(jī)器學(xué)習(xí)或改善風(fēng)險(xiǎn)分層。

  
  

最佳藥物治療

• 抗血小板治療：

• 雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）減少微栓塞信號(hào)，但對(duì)狹窄>50%與<50%患者效果差異不顯著。

• 與單用阿司匹林相比，替卡格雷聯(lián)合阿司匹林在癥狀性狹窄中顯示獲益。

• 降脂與抗炎：

• 他汀類藥物和PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）可穩(wěn)定斑塊。

• 秋水仙堿等抗炎藥物（如CONVINCE研究）可能成為未來(lái)方向。

  
  

特殊情境與管理爭(zhēng)議

• 非狹窄性高風(fēng)險(xiǎn)斑塊：即使狹窄<50%，厚斑塊或高風(fēng)險(xiǎn)形態(tài)可能為卒中病因，需優(yōu)化二級(jí)預(yù)防。

• 無(wú)癥狀性狹窄：

• 5年同側(cè)卒中的發(fā)生率為約4.7%，他汀治療可降低風(fēng)險(xiǎn)。

• 目前不建議在心胸外科手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)頸動(dòng)脈篩查。

  
  

未來(lái)方向

• CREST-2與ECST-2研究：將重新評(píng)估現(xiàn)代藥物治療 vs. 血運(yùn)重建（CEA/CAS）在無(wú)癥狀/低危癥狀性患者中的作用。

• 個(gè)體化治療：結(jié)合狹窄程度、斑塊特征、生物標(biāo)志物和患者整體風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化決策。

  
  

總的來(lái)說(shuō)，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化仍然是缺血性卒中的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，在初次斑塊破裂后的短期內(nèi)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于那些具有顯著癥狀性狹窄的患者，外科干預(yù)仍然是主要治療方法，但積極考慮易損斑塊特征，患者臨床指征，以及最佳藥物治療的進(jìn)展，對(duì)于個(gè)體化臨床管理具有重要意義。