2025-08-01 09:09:44 by admin 
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導讀：本次推文介紹的研究綜述了無癥狀頸動脈狹窄的最新研究進展，重點討論了外科治療、最佳醫(yī)學治療以及影像學風險評估等方面的證據(jù)。作者強調(diào)了個性化治療的重要性，提出未來的研究應聚焦于如何更精準地篩選高風險患者，優(yōu)化治療策略。簡要翻譯如下:
頸動脈狹窄是缺血性卒中的主要原因之一。盡管對癥狀性頸動脈狹窄的管理已較為成熟，但對于無癥狀性頸動脈狹窄（aCAS）的最佳治療方案仍存在爭議。aCAS是指頸外動脈發(fā)生狹窄，但沒有導致同側(cè)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的臨床癥狀。隨著年齡的增長，重度aCAS≥70%）的患病率逐漸升高，aCAS的臨床管理仍存在不確定性，尤其是關(guān)于何時進行外科干預與最佳醫(yī)學治療（BMT）的選擇。本文使用關(guān)鍵詞在PubMed、Google Scholar和EMBASE等電子數(shù)據(jù)庫中篩選，最終納入了包含超過100名患者的回顧性和前瞻性研究、系統(tǒng)綜述以及薈萃分析，旨在圍繞aCAS的最新治療證據(jù)進行總結(jié)，并提出進一步研究的方向。
CEA是治療aCAS的標準外科手術(shù)，尤其是對于≥70%的重度狹窄患者。早期的隨機對照試驗（RCTs），如ACAS和ACST-1，已表明CEA聯(lián)合最佳藥物治療（BMT）在減少卒中風險方面具有明顯優(yōu)勢。例如，ACAS試驗表明，CEA組與BMT組相比，5年內(nèi)同側(cè)卒中及圍手術(shù)期事件的風險顯著降低。然而，隨著醫(yī)學治療的進步，特別是抗高血壓藥物和降脂藥物的廣泛應用，BMT的效果逐漸接近外科治療。因此，當前的爭議集中于在現(xiàn)代BMT背景下，是否還需要進行CEA。ACST-1試驗的10年隨訪數(shù)據(jù)顯示，BMT的改善使得CEA的效果相對較弱，從而提出了醫(yī)學治療是否足夠的疑問。作為CEA的替代方案，CAS也被廣泛研究。盡管CAS在初期被認為對高風險患者有更好的適應性，SAPPHIRE、CREST、ACT-I等研究表明，CAS與CEA的療效相似。最近的ACST-2研究也表明，CAS與CEA在術(shù)后5年的卒中率相差無幾。總的來說，盡管CAS在某些高風險患者中可能作為替代治療，但其長期效果和安全性與CEA并無顯著差異。TCAR作為一種新的血管重建方法，通過直接從頸總動脈進入并采用持續(xù)逆流的方式，避免了主動脈弓的栓塞風險。ROADSTER（頸動脈支架術(shù)過程中逆流使用的安全性與有效性研究）和ROADSTER-2試驗表明，TCAR具有較低的卒中率和并發(fā)癥風險，尤其在未接受過TCAR培訓的外科醫(yī)生中。與CAS和CEA的多項大型長期隨訪研究相比，TCAR僅有兩項小型單臂短期隨訪試驗，其在aCAS治療中的作用有待進一步研究。隨著藥物治療的進步，BMT已成為治療aCAS的關(guān)鍵組成部分。現(xiàn)代BMT不僅包括抗血小板治療和降脂藥物，還強調(diào)嚴格的血糖控制、血壓管理以及健康生活方式的推廣。例如，ACST-1試驗顯示，隨著高血壓和降脂藥物使用率的提升，BMT組的卒中風險顯著降低。與之相比，早期試驗中BMT組的卒中風險較高，主要由于治療方案未能達到最佳效果。現(xiàn)代BMT顯著降低了患者的卒中風險，使得外科干預的需求減少。然而，BMT的局限性也不容忽視。BMT的局限性在于其依賴患者的依從性以保持長期效果，這正成為許多研究的主題。例如，即使在正在進行的CREST-2試驗中，基于指南的高血壓治療方案的依從率也僅為34%。總體而言，aCAS的最佳管理方法仍不明確。目前最合理的策略似乎是選擇那些即使接受了充分優(yōu)化的BMT仍被認為有較高卒中風險的aCAS患者進行進一步干預。
3. 臨床風險評估與影像學特征
臨床特征
研究表明，aCAS患者的臨床特征對于卒中風險的評估至關(guān)重要。ACSRS研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、血清肌酐水平、對側(cè)缺血史、收縮壓和吸煙史等因素與卒中風險增加密切相關(guān)。這些特征為臨床醫(yī)生在決策過程中提供了重要的參考依據(jù)。然而，需要注意的是，ACAS試驗中的對側(cè)閉塞患者的預后較差，外科干預的效果有限。
影像學評估
影像學技術(shù)在評估aCAS患者的卒中風險中起著重要作用。經(jīng)顱多普勒（TCD）微栓子檢測、腦血管反應性（CVR）測定以及頸動脈超聲等技術(shù)，均能夠揭示高風險的影像學特征。TCD-HITS檢測已被證明能夠顯著提高卒中風險的預測精度，尤其是在TCD-HITS陽性的患者中，未來卒中風險增加了6倍以上。
此外，斑塊的回聲模式、位置分布以及是否存在斑塊潰瘍等影像學特征，也能幫助評估卒中風險。回聲低的斑塊、斑塊破裂以及斑塊內(nèi)出血等均與較高的卒中風險相關(guān)。現(xiàn)代影像技術(shù)如磁共振成像（MRI）已被證實能準確識別斑塊內(nèi)出血（IPH），這一特征與卒中風險顯著相關(guān)。
4. 未來研究方向與挑戰(zhàn)
盡管當前的治療策略已有顯著進展，仍有許多問題需要解決。首先，如何在現(xiàn)代BMT的背景下，精確篩選需要外科干預的高風險aCAS患者，是一個亟待解決的問題。CREST-2等正在進行的試驗有望提供更加明確的證據(jù)，幫助制定個性化的治療方案。
其次，影像學特征在卒中風險預測中的作用仍然需要進一步驗證，尤其是斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血等新興影像學標志的臨床應用前景。隨著影像技術(shù)的不斷進步，未來有可能通過影像學結(jié)合臨床特征，制定更加精準的個性化治療方案。
5. 結(jié)論
無癥狀性頸動脈狹窄的治療策略正在逐步演變，從早期依賴外科手術(shù)逐步過渡到更加注重現(xiàn)代BMT和個性化治療的方向。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和新證據(jù)的積累，aCAS的管理將變得更加精準。在現(xiàn)階段，雖然外科干預仍然是治療重度aCAS患者的有效手段，但BMT的顯著進步使得其在治療決策中的作用不可忽視。未來的研究需要在BMT與外科干預的選擇上提供更加明確的證據(jù)，推動個性化治療的實施。
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