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導讀：本次推文介紹的研究探討了頸動脈支架植入術（CAS）中斑塊形態學特征對治療結果的影響。術前頸動脈斑塊的形態學特征可能在確定CAS期間發生栓塞的風險方面有重要作用。該綜述總結了目前關于頸動脈斑塊特征可能影響CAS期間并發癥風險的頸動脈斑塊特征的知識。這些信息對于優化CAS患者的材料和技術的選擇和適應具有重要意義。原文簡要翻譯如下:

1. 頸動脈支架置入術綜述

頸動脈支架置入術（CAS）是當前治療嚴重頸動脈狹窄的公認選擇之一。隨著材料、技術、圍手術期醫療管理以及患者選擇的不斷發展，CAS并發癥的發生率已逐步降低。然而，CAS的主要缺點仍然是腦栓塞的風險，這種風險可能在手術的多個步驟中以及術后早期階段發生。術前頸動脈斑塊的形態特征可能會影響CAS期間的栓塞風險。因此，識別高風險斑塊對于優化患者選擇以及調整手術材料和技術具有重要意義。本文的目的是綜述斑塊形態特征對CAS術后結果影響的相關證據。

2. 栓塞事件的評估方法

• 術后彌散加權磁共振成像（DWI-MRI）：臨床上明顯的栓塞事件在CAS中發生率為2%-8%，但各研究系列之間存在較大差異。DWI-MRI可檢測微小缺血性病灶。約40%-60%的患者在CAS后顯示新栓塞性損傷。

• 經顱多普勒（TCD）和栓塞保護裝置（EPD）：分別用于術中監測微栓子、宏栓子和評估栓塞碎屑負荷。

  
  

  
  

  
  

3. 斑塊形態特征與CAS栓塞風險

• 斑塊長度：斑塊越長，與裝置接觸的面積越大，栓塞風險增加。斑塊長度超過15-20毫米顯著提高卒中風險。
• 回聲強度：低回聲斑塊（回聲透亮）與更高的栓塞風險相關，尤其在栓塞保護裝置中發現更多碎屑。
• 鈣化程度：高度鈣化可能導致支架擴張不足和與頸動脈壁的貼合不完全，但其對栓塞風險的獨立影響尚不明確。
• 狹窄程度：雖然嚴重狹窄（>90%）可能增加摩擦和栓塞風險，但大多數研究未發現顯著的直接影響。
• 斑塊潰瘍：作為不穩定斑塊的標志，斑塊潰瘍通常伴隨其他特征，如軟組織成分、纖維帽薄弱和表面不規則，這些特征可能在CAS過程中增加栓塞風險。但不同研究的結果存在異質性。
• 其他特征：如偏心形態、表面不規則性和斑塊內出血等，可能在CAS過程中影響栓塞風險，但這些形態學特征在接受CAS的患者中的具體作用尚未被明確研究，需要進一步的研究來確定其對術中和術后栓塞風險的影響。

??4. 新一代支架與斑塊特征對CAS栓塞風險的影響??

新一代微網支架具有雙層結構，網孔面積顯著小于傳統的開放式支架（≥5 mm2）和封閉式支架（約1mm2），可以減少因斑塊碎裂或突出引起的腦栓塞風險，保持良好的柔韌性和順應性。初步臨床證據表明其在減少術中栓塞事件和改善臨床結果方面優于傳統支架。

5.斑塊特征對患者管理的影響

在進行CAS時，對于存在栓塞風險的患者，可以考慮采用專門的治療方案。

外科手術風險可接受的患者首選治療方案應為頸動脈內膜切除術（CEA）。

外科手術風險較高的患者如果患者因全身合并癥導致無法耐受開放手術，可在無癥狀患者中僅考慮最佳藥物治療（Best Medical Treatment，BMT）。在此情況下，應權衡CAS不良事件的風險與最佳藥物治療下中風風險，根據患者的特定風險因素和合并癥做出個性化決策。

在存在潛在栓塞風險因素的情況下需進行CAS時，應

• 選擇合適的技術和材料

• 避免對頸動脈斑塊進行無保護的預擴張。

• 應考慮使用栓塞保護裝置，防止因病變通過、支架置入和后續擴張引起的栓塞。

• 相較于遠端過濾器，優先選擇近端閉塞裝置，以防止因過濾器穿越頸動脈狹窄引起的可能栓塞。

• 使用新一代微網支架（micromesh stents），可減少支架置入、后擴張以及術后斑塊突出引起的栓塞。盡管新一代支架在減少高風險頸動脈斑塊栓塞風險方面表現出潛在優勢，尤其是對嚴重鈣化病變，當前領域仍缺乏充分的證據。未來需要更多研究來明確微網支架設計在高風險頸動脈斑塊中的作用。