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前段時間，Lancet Neurology發表了一篇關于無癥狀頸動脈患者的卒中風險的文章，引起諸多熱議，很多公眾號也進行了介紹和解讀。隨著這篇文章發表的，還有幾篇來自同行的評論性文章，這些評論文章站在批判性的角度，肯定部分研究的價值，也明確指出了研究的局限性。

本文主要分為兩個部分，第一部分，簡要介紹一下Peter M Rothwell的研究原文；第二部分，翻譯整理一篇該研究的同行評審意見。

第一部分：研究簡介

為確定對于接受現代內科藥物治療的患者，無癥狀頸動脈狹窄的狹窄程度與同側卒中風險之間是否存在關聯，來自英國的Peter M Rothwell等進行了一項基于人群的前瞻性研究（OxfordVascular Study; OxVasc），此外，還對報告了無癥狀頸動脈狹窄患者的同側卒中風險的研究（1980年1月1日至2020年10月1日）進行了系統回顧和薈萃分析。

前瞻性研究的具體流程是：在2002年4月1日至2017年4月1日期間，納入有近期疑似短暫性缺血發作或中風的無癥狀頸動脈狹窄患者，研究人員對其進行了現代醫學治療，并通過面對面隨訪（至2020年10月1日）確定了該隊列中的同側中風風險。

研究成果于2021年3在 Lancet Neurology 上公布：共有2354名患者連續入組OxVasc，2178名患者接受了頸動脈成像，其中207名患者至少有一個頸動脈分叉出現50-99%的無癥狀狹窄。5年同側卒中風險隨著狹窄程度的增加而增加；狹窄程度為80-99%的患者5年內發生同側卒中的風險>狹窄程度為70-99%的患者5年同側卒中風險>狹窄程度為50-69%的患者5年同側卒中風險。系統綜述和meta分析結果也支持這一結論。

第二部分：同行評價

在Lancet Neurology發表的牛津血管研究（OxVasc）進行的隊列分析中，DominicHoward及其同事報告說，狹窄程度可以預測無癥狀性頸動脈狹窄患者的中風風險。在OxVasc的2178例因中風或短暫性腦缺血發作（TIA）進行頸動脈影像檢查的患者中，有207例（10％）的頸動脈狹窄程度為50–99％。狹窄率低于70％的患者的5年中風風險僅為2％（Rothwell P，英國牛津大學，論文作者之一；個人交流）；對于狹窄率為70–79％的患者，中風風險為14·6％（95％CI 3·5–25·7）；狹窄率為80–99％的中風風險為18·3％（7·7–29·9）。

作者還對所有已發表的研究進行了系統回顧和薈萃分析，這些研究報告了無癥狀性頸動脈狹窄患者的同側中風風險，并按狹窄程度進行了分層。在隊列研究中，平均隨訪3.4年，狹窄程度為55-69％的中風風險為4.1％,狹窄程度為70-79％的中風風險為9.7%，狹窄程度超過80-99％的患者為10.6％（Rothwell P，個人交流）。

對該研究的結果解讀，有幾點需要注意。

首先，在OxVasc中，僅TIA或中風患者中進行頸動脈成像，僅占總研究人群的2.35％（或年齡在50歲以上的27808名參與者中的7.8％[2178/27808]），研究人群不能代表整個無癥狀動脈狹窄人群；英國最近進行的一項研究報告說，在篩查診所接受檢查的50歲以上人群中，無癥狀性頸動脈狹窄的患病率為1·9％。因此，在OxVasc中，應該有500多名（27808*1.9%=528）未被發現的無癥狀性頸動脈狹窄患者。即使這500多人中的一半人后來出現癥狀，還有250多人是一直未被發現的。由于Howard的研究僅在患有TIA或中風的患者中進行成像，發現了207例頸動脈狹窄患者，但有可能還有另外250名因為一直沒有癥狀，所以未接受檢查，故未被診斷為無癥狀頸動脈狹窄。因此，在整個OxVasc人群中，無癥狀性頸動脈狹窄患者的中風風險應該是低于Howard研究報告的風險。

其次，在有TIA或中風病史的患者中，即使有的存在無癥狀性頸動脈狹窄，但是他們的中風是腔隙性或心臟栓塞性引起的，無法通過頸動脈支架置入術或動脈內膜切除術來預防這些事件。

第三，最佳藥物療法與一般藥物療法（作者稱之為當代醫療）的之間存在重要區別。在Howard及其同事分析的OxVasc隊列中，盡管常規推薦飲食和戒煙，但往往很少人能嚴格做到；盡管這些患者大多數都接受抗血小板治療（96％）和降壓治療（87％），但狹窄程度為79–99％的患者中只有80％在12個月的隨訪中在接受他汀類藥物治療，很少接受強化藥物治療。頸動脈高度狹窄且發生心血管事件風險很高的患者，都應接受強化藥物治療，現在建議在他汀類藥物中添加依折麥布，可降低中風的風險。

最后，在過去20年中，隨著藥物治療的改善，無癥狀性頸動脈狹窄患者的中風風險已顯著降低。2010年，Marquardt及其同事在OxVasc研究中報告說，患有無癥狀性頸動脈狹窄50％或以上的患者，接受當代醫學治療（藥物治療），每年患同側腦卒中的風險僅為0·34％。無癥狀的頸動脈狹窄患者的術中卒中或死亡風險，在頸動脈支架置入術中約為2.7％，在動脈內膜切除術中約為1·5％（遠高于強化藥物治療的危險）。一些無癥狀的頸動脈狹窄患者，如果有微栓塞（經顱多普勒超聲檢查），斑塊內出血（MRI檢查）或腦血管儲備減少等特征，卒中風險增高，可以合理考慮進行頸動脈內膜切除術或置入支架。但是，我們還應該等待更多的將現代藥物治療與支架置入術或動脈內膜切除術進行比較的試驗結果，在這之前，我們并不認為，對無癥狀性頸動脈狹窄＞70％或＞80％的患者直接進行常規干預（內膜剝脫或支架置入）是合理的。

— THE END —