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2019年5月，《中國腦血管病影像指導規范》發布，規范里特別提到了磁共振管壁成像在缺血性腦血管疾病二級預防中的價值：探尋腦血管疾病病因（鑒別狹窄病因，評估斑塊易損性），隨訪斑塊進展以及藥物治療效果。2019年11月《腦血管病影像規范化應用中國指南》正式發布，其中在缺血性腦血管疾病的一級預防和二級預防中廣泛提到血管管壁成像技術的應用價值。

磁共振易損斑塊診斷檢查（MR-VPD）是目前臨床上發展比較成熟、應用比較頻繁、醫生比較熟悉的一項管壁成像技術，它基于MRI-PlqueView,不僅關注狹窄率，更可以定性定量分析斑塊本成分，評估斑塊性質(穩定/易損）。

近期MRI-PlaqueView將新增一個基于脂質核含量的風險評分功能（risk-score)，本文對相關指南進行整理，并著重標出了有關脂質核的部分，方便大家理解“脂質核成分在評估斑塊性質和預測卒中風險評估中的角色”：

《腦血管病影像規范化應用中國指南》

01/頸動脈MR管壁成像評估內容

• 血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測，也可以采用“北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗”（NASCET）中推薦的狹窄率計算方法：（1－最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠端正常血管的直徑）×100%。

• 斑塊脂質壞死核：斑塊內的脂質壞死核在 T1WI 呈等或稍高信號，T2WI 呈等或稍低信號，增強 T1WI 無異常強化。此外，增強T1WI 是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊周圍的纖維帽和血管 外膜都有明顯強化，斑塊無強化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測量斑塊的體積，用于對斑塊藥物治療效果的評估。

• 斑塊內出血：斑塊內出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內出血的診斷需要結合 T1WI 和TOF‐MRA 原始圖像，表現為這兩個序列中斑塊內的明顯高信號影。此外，磁化強度預備梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列雖然SNR 較低，但是斑塊內出血與周圍組織信號強度的對比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊內出血。

• 斑塊內鈣化：表現為各個序列上斑塊內的明顯低信號，這里要強調TOF 序列一定也要表現為低信號，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對于鈣化的顯示不如CT，但是MR 可以評估鈣化周圍的斑塊內的炎性反應以及出血，這是CT 難以做到的。

• 纖維帽：MR 斑塊成像的各個序列中，增強 T1WI 可以較為準確地評估斑塊的纖維帽狀態。在增強T1WI 圖像上，較厚的纖維帽表現為斑塊表面光滑、連續、線狀高信號影，如果斑塊表面無這種線樣的明顯強化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕影形成，表現為斑塊表面不規則，局部凹陷，凹陷區即龕影在黑血序列上為低信號，在亮血序列上為高信號，龕影的底部血栓形成，炎性反應表現為T2WI 明顯高信號，增強 T1WI 可見強化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現為斑塊局部管腔表面不規則的高信號或混雜信號影。

• 斑塊負荷及斑塊內各種成分的體積測量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積（lumen area，LA）、管壁面積（wall area，WA）、血管總面積（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、標準化管壁指數（normalized wall index，NWI）、斑塊各種成分的體積及百分比。

02/影像學檢查目的

頸動脈MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）：評估頸動脈斑塊的部位、大小、形態、成分、纖維帽狀態以及管腔狹窄程度，對斑塊易損性進行評價，協助臨床制定治療方案。

03/技術規范化應用

一級預防：當超聲發現頸動脈重度狹窄（≥70%）時，或者超聲發現不穩定斑塊時，為了使醫師和患者可以更為精準地制定、選擇治療方案，推薦高級卒中中心為患者進行頸動脈斑塊的MR 檢查，目的是要評估頸動脈斑塊的穩定性。如果MR 檢查發現斑塊不穩定，例如具有斑塊內出血，或者具有較大的脂質壞死核伴有較薄的纖維帽，或者斑塊纖維帽破潰，則提示該類斑塊有可能會導致腦缺血事件，建議積極的干預治療。

二級預防：①大動脈閉塞性缺血性腦血管病，急性期無創血管成像發現頸動脈/顱內動脈狹窄且為責任病變者：建議進行頸動脈/顱內動脈MR‐VWI 檢查，以鑒別狹窄病因、評價斑塊易損性等。②非大動脈閉塞性缺血性腦血管病，新發患者的病因探尋：推薦頸動脈MR‐VWI 檢查。管壁檢查不僅可進一步了解狹窄和閉塞病因，而且頸動脈MR‐VWI 能對頸動脈粥樣硬化斑塊的成分做出較準確的評價，因此對具備頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推薦進一步行頸動脈MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性。若無創血管成像發現顱內動脈狹窄和閉塞，并且懷疑為病變的責任血管，推薦進一步行顱內動脈2D 或3DMR‐VWI 檢查，為病因鑒別提供更多信息或直接證據，如鑒別動脈粥樣硬化、血管炎、動脈夾層、可逆性腦血管痙攣等。若為動脈粥樣硬化，還可以進一步評估斑塊的形態、與分支開口的關系和炎癥程度等。③癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病，頸動脈顱外段狹窄、顱內動脈狹窄病因探尋以及療效隨訪。推薦：頸動脈顱外段、顱內動脈中度及中度以上狹窄或閉塞，或懷疑為責任血管（無論狹窄程度），推薦MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性，若為不穩定斑塊，則繼續采用MR‐VWI 隨訪斑塊情況；若急性期已做 MR‐VWI 且斑塊不穩定，推薦繼續MR‐VWI 隨訪。鼓勵高級卒中中心積極探索MR‐VWI 新序列的研究、應用和優化。單純內科藥物治療的影像隨訪，建議：目標血管的MR‐VWI，以評估斑塊變

《中國腦血管病影像指導規范》

01/頸動脈MR管壁成像評估內容

• 頸動脈形態學分析：管壁增厚情況、是否有斑塊；定量測量斑塊大小、斑塊負荷、管腔狹窄率等；
  

• 頸動脈斑塊成分識別：不穩定斑塊特征（薄纖維帽，大脂質核，斑塊內出血，潰瘍，炎癥）
  

• 斑塊表面形態分析：表面纖維帽的評價

  
  

02/缺血性腦血管疾病二級預防需要進行管壁檢查的幾種情況：

• 缺血性腦血管病新發患者的病因探尋：若無創血管成像發現頸動脈中度及中度以上狹窄/閉塞，推薦頸動脈管壁檢查。管壁檢查不僅可進一步了解狹窄/閉塞原因，而且還能對頸動脈粥樣斑塊的成分做出比較準確的評價，因此對具備頸動脈內膜剝脫術（CEA)和頸動脈支架置入術（CAS）指征的患者，強烈推薦進一步行頸動脈磁共振管壁檢查，以評估斑塊易損性。若無創血管成像發現顱內動脈狹窄/閉塞、并且懷疑為病變的責任血管，推薦進一步行顱內動脈2D或3D的磁共振管壁成像檢查，為病因鑒別提供更多信息或直接證據，如鑒別動脈粥樣硬化、血管炎、動脈夾層、可逆性血管痙攣等。若為動脈粥樣硬化，還可以進一步評估斑塊的形態、與分支開口的關系和炎癥程度等。若缺血性腦血管疾病患者的無創性血管成像未發現頭頸部動脈狹窄或僅為輕度狹窄，但臨床懷疑/不能完全排除大血管病因素，推薦進行相關血管的磁共振管壁成像檢查，以探尋癥狀性非狹窄性動脈病變的原因。

• 大動脈閉塞性缺血性腦卒中病因探尋：急性期無創血管成像發現頸動脈/顱內動脈狹窄為責任病變者，建議管壁檢查（頸動脈/顱內動脈的血管壁檢查），以鑒別狹窄病因，斑塊易損性等

• 癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病病因探尋：頸動脈顱外段/顱內動脈中度及中度以上狹窄或閉塞，或懷疑為責任血管（無論狹窄程度），推薦磁共振管壁檢查，以評估斑塊易損性，若為不穩定斑塊，則繼續采用磁共振管壁檢查隨訪斑塊情況；若急性期已做磁共振管壁成像檢查且斑塊不穩定，推薦繼續磁共振管壁檢查隨訪。鼓勵高級卒中中心積極探索磁共振管壁成像技術新序列的研究、應用和優化。

• 癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病，單純內科藥物治療的影像學隨訪：建議磁共振血管壁成像，以評估斑塊變化

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