診治共識 | 顱內動脈粥樣硬化
2025-05-23 10:09:59 by admin 
146
共識，是了解一個疾病診治現狀的快捷方式，今天總結一下關于顱內動脈粥樣硬化（AS）的診治共識，看看不同類型的顱內AS的治療方式都有什么不同：
無癥狀顱內動脈粥樣硬化狹窄或閉塞：危險因素的控制
無癥狀腦梗死：危險因素的控制
癥狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄：藥物治療，血管內治療（球囊血管成形術，球囊擴張支架置入術）
癥狀性顱內動脈粥樣硬化閉塞：藥物治療，血管內治療，外科治療（顳淺動脈與顱內動脈搭橋手術）
◆ ◆ ◆ ◆ ◆
01/無癥狀顱內動脈狹窄或閉塞
目前，關于無癥狀的顱內動脈狹窄的研究較少，根據2017年中華醫學會神經學分會在《中華神經科雜志》發表的《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》，如果患者顱內動脈狹窄，但是沒有相應的癥狀出現，治療多集中于對危險因素的控制。
02/無癥狀腦梗死
簡而言之，無癥狀腦梗死可以理解為，患者腦部有梗死灶，但是并沒有肢體癱瘓、口齒不清等卒中癥狀。
那問題就來了，如果患者沒有癥狀，這個梗死灶有沒有什么提示意義？要不要處理？患者需要什么相關治療嗎？
2018年9月中華醫學會神經病學分會在《中華神經科雜志》發表文章《中國無癥狀腦梗死診治共識》，就以上問題給出了清晰的回復：
從上圖可知，無癥狀腦梗死的治療共識主要集中于對危險因素（如房顫，高血壓)的處理。
03/癥狀性顱內動脈狹窄
根據《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2018》，ICAS的治療手段主要有：
①藥物治療
對于癥狀性ICAS患者，應在發病后盡早啟動抗血小板治療，并長期應用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。
ICAS患者發病早期，推薦阿司匹林聯合氯吡格雷以降低血栓栓塞導致的早期卒中復發風險，1周后重新評估風險，決定是否繼續聯合治療，聯合用藥時間不宜超過發病后3個月。二級預防不推薦常規使用抗凝治療。
ICAS合并高血壓的患者應積極控制血壓，降壓啟動時機及血壓目標值應個體化，原則為逐步平穩降壓；選擇降壓藥物應充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性等情況，可優先考慮長效降壓藥物。
ICAS患者推薦早期啟動他汀類藥物 治療，將LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl） 或至少降低50%。
ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目標為HbA1c<7%可能是合理的。
改善生活方式，控制其他危險因素。
②血管內治療
治療ICAS時，目前血管內治療方式主要有球囊血管成形術（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）、球囊擴張式支架置入術、自膨式支架置入術。
癥狀性ICAS的血管內治療手段主要有球囊血管成形術、球囊擴張式支架置入術、自膨式支架置入術。根據患者的具體病變及路徑特點選擇合適的血管內治療方式。
圍手術期抗血小板藥物的使用：術前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，聯合應用≥5 d，或一次性給予負荷劑量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg]。雙聯抗血小板藥物持續使用至術后3～9個月酌情改為單一抗血小板藥物。可以參考血小板功能或相關基因檢測的結果調整抗血小板藥物治療方案。
術中肝素應用：術中根據體重持續使用肝素預防操作導致的血栓形成。
麻醉方式：根據導管室條件及醫師經驗選擇ICAS血管內治療的麻醉方式。
血管內治療術前充分評估手術路徑；對于血管路徑較迂曲的患者，如果反復嘗試支架不能到位，可以適時終止手術。
建議測量靶血管直徑，在選擇擴張球囊或球囊擴張支架時，其直徑不應超過狹窄遠近端正常血管直徑。
治療穿支動脈較多部位的血管狹窄時，如大腦中動脈M1段及基底動脈，可以通過血管壁成像如高分辨MRI評估血管病變情況，以評估穿支閉塞風險，謹慎選擇適合血管內治療的患者。
應進行規范的藥物治療及危險因素控制，定期復查，盡可能避免或早期發現支架內再狹窄發生。
允許血管內治療后一定程度的殘余狹窄。
04/癥狀性顱內大動脈閉塞（非急性）
根據《2018癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞血管內治療中國專家共識》，癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞（以下簡稱非急性顱內大動脈閉塞）其概念的基本內涵包括：①癥狀性：經積極內科治療仍然有癥狀波動或癥狀惡化；②血管閉塞的病因學：動脈粥樣硬化性；③血流動力學：經血管影像學檢查無前向血流信號（TIMI分級為0）；④閉塞時間：顱內大動脈閉塞時間超過24 h。
治療方式主要有：
①藥物治療
非急性顱內大動脈閉塞的藥物治療是基礎治療措施；
非急性顱內大動脈閉塞的抗凝治療或抗血小板聚集治療，在改善神經功能及主要出血不良反應上無顯著差異；
非急性顱內大動脈閉塞患者，如不能接受外科手術或血管內治療，可以參照癥狀性顱內動脈重度狹窄的強化內科治療方案進行藥物治療。強化內科治療對改善預后、預防卒中復發可能是合理的，有效性有待進一步研究。強化內科治療至少應該持續3個月；
一些可以促進腦側支循環建立的藥物，對于降低非急性顱內大動脈閉塞卒中復發及神經功能損傷上可能是有益的。
②外科治療
主要的治療方式是顳淺動脈與顱內動脈（主要是大腦中動脈的搭橋）搭橋手術治療。
癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的患者，經過強化內科治療仍然有癥狀惡化或者癥狀反復發作，灌注評估及側支循環評估發現患者有失代償，在有經驗的中心開展顱內外動脈搭橋治療可能是有益的；
對癥狀性非急性顱內大動脈閉塞病變行顱內外動脈搭橋手術仍然是一種有較高圍手術期風險的有創治療，手術應該在有經驗的中心開展；
癥狀性非急性顱內大動脈閉塞行血管重建手術治療的時機、手術方式及患者入選的嚴格適應證仍有待進一步大樣本研究明確。
③血管內治療
非急性顱內大動脈閉塞內科治療療效欠佳，而外科治療的結論尚不確定，當前神經介入技術在臨床廣泛開展，在此前提下，借鑒心血管內科慢性冠狀動脈閉塞治療的經驗，對非急性顱內大動脈閉塞嘗試血管內治療（球囊成形/支架置入）也是必然之選擇。
癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的患者，經過強化內科治療仍然有癥狀惡化或癥狀反復發作，灌注評估及側支循環評估發現患者有失代償，采取血管內開通治療可能是安全、有效的方法；
癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的血管內開通治療是一項微創的治療方法，但是仍然有一定的圍手術期并發癥風險，因此應在有慢性顱外動脈閉塞開通經驗、有豐富顱內動脈支架置入經驗、圍手術期并發癥<6%的中心開展，以降低手術相關并發癥，從而充分發揮血管內治療的療效；
癥狀性非急性顱內大動脈閉塞的血管內開通治療的時機、開通手術方式及患者入選的嚴格適應證有待進一步大樣本研究明確。
京公網安備 11010502042883號
