2025-07-25 13:07:47 by admin 
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導讀：隨著影像技術的發展，和對疾病認知的深入，現在越來越多的人開始關注斑塊成分，并據此選擇治療方式。本次介紹的兩篇研究，一篇來自日本，作者介紹了他們的常規臨床實踐：頸動脈狹窄的再灌注策略會參考斑塊特征，在T1WI上斑塊顯示高強度信號的患者（注：斑塊內出血常被定義為T1WI信號高于相鄰肌肉組織信號的150%），選擇頸動脈內膜切除術（CEA），低信號選頸動脈支架植入（CAS）;一篇來自中國，是個橫斷面研究，研究發現具有更大的斑塊負擔和大脂質核，患者在進行CAS手術期間更容易出現血流動力學不穩定。這兩個研究都在初步探索斑塊成分能否成為選擇治療方式的依據，并提供了證據，后續仍需更多的大人群前瞻性研究，進一步探索，最終形成指南，指導臨床實踐。
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背景: 老年頸動脈狹窄患者，常伴有糖尿病和冠狀動脈疾病等，干預措施應盡量減少侵入性。頸動脈支架植入（CAS）可以在局部麻醉下進行，而無需在頸部做任何切口, 相比頸動脈內膜切除術（CEA）來講，更少侵入。根據斑塊特征選擇頸動脈疾病治療可能具有更好的術后結果。我們對接受CEA和CAS的老年患者進行了回顧性調查，比較二者的安全性。方法: 在我們的醫療機構，頸動脈狹窄的再灌注策略會參考斑塊特征，具體如圖所示。
符合頸動脈再灌注資格的所有患者都接受了磁共振成像（MRI）。相對信號強度（rSI），指斑塊和相鄰肌肉的信號強度比值，當rSI大于2.0時，定義為高強度信號。在T1WI上斑塊顯示高強度信號的患者（注：一般情況，斑塊內出血被定義為T1WI信號高于相鄰肌肉組織信號的150%），我們選擇頸動脈內膜切除術（CEA）；然而當他們①CEA高風險，或②由于嚴重心力衰竭無法進行全身麻醉者，或③嚴重肺部疾病，或④嚴重頸椎病導致手術姿勢不佳，或⑤高位頸部狹窄病變無法通過CEA手術方式接近時，我們會選擇行CAS。此外，顯示低強度信號的患者，如果因動脈栓塞導致癥狀或者由于血管通路不佳難以進行CAS，我們會選擇進行CEA。在2012年1月至2019年12月期間，我們連續納入了在我院進行CAS或CEA治療的且年齡在70歲以上的受試者，頸動脈狹窄均≥50%，回顧性比較他們的臨床特征和治療結果。結果:本研究納入43名70歲以上的患者，與CAS組相比，CEA組中糖尿病患者明顯更多，也有更多癥狀性患者，其他特征沒有顯著差異。在治療結果方面，CAS和CEA病例之間沒有顯著差異。討論：在本研究中，當70歲以上患者斑塊為軟斑或易損斑塊時，我們選擇進行CEA。總體來看，CEA組的基礎疾病更多，但從最終的治療效果上，與CAS組無異。未來需要更多前瞻性的調查，納入更多病例，收集更豐富的信息（包括斑塊特性在內），來確定哪些因素可以提高CAS在老年患者中的安全性。
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背景：多項研究表明，約30-70%接受頸動脈支架植入（CAS）治療的患者會出現圍手術期短暫性低血壓和心動過緩，被定義為血流動力學不穩定（HI）。這種不穩定可能導致腦梗死，并引起認知功能下降和隨后的腦血管性癡呆。HI可能是支架手術引發的竇性反射后遺癥的表現，支架與動脈粥樣硬化斑塊之間的相互作用可能與竇性反射的程度有關。
已有研究發現，斑塊的某些形態和組成特征與HI有關，包括廣泛或偏心病變、頸動脈分叉與最大狹窄病變的距離<10毫米、以及鈣化或纖維性病變。斑塊的硬度與易損性相關，易損斑塊具有特定的組成特征，如較大的富脂質壞死核（LRNC）和斑塊內出血（IPH）。然而，尚不清楚哪種斑塊成分在HI的發生中起關鍵作用。不同的斑塊成分在受到支架壓力時傳遞壓力的方式目前尚未闡明目的：這項研究旨在行CAS手術的中重度頸動脈粥樣硬化性狹窄患者（無癥狀狹窄≥70%，癥狀性狹窄≥50%）人群中，通過磁共振血管壁成像，確定頸動脈粥樣硬化斑塊特征與圍手術期血流動力學不穩定（HI）之間的關聯。方法: 在這項回顧性研究中，納入了2017年1月至2019年12月期間，在北京清華長庚醫院行CAS的頸動脈狹窄患者，術前均接受了多對比MR頸動脈血管壁成像檢查。MRI圖像分析由CASCADE（MRI-PlaqueView為其商業化版本）完成。術中監測上臂袖帶血壓是例行程序。在擴張前記錄血壓，并在擴張前后每分鐘記錄一次，直至支架植入后10分鐘。血壓下降（BPD）定義為擴張前收縮壓（SBP）與支架植入后最低SBP之差。當BPD <0 mmHg時，BPD被視為0 mmHg。患者分為兩組：HI組（BPD ≥30 mmHg或最低SBP <90 mmHg）和非-HI組（BPD <30 mmHg且SBP ≥90 mmHg。結果: 本研究納入56名患者，平均年齡為68.7±8.3歲，其中44人（79%）為男性，8人（14%）有同側腦卒中病史，46人（82%）患有高血壓，17人（30%）患有糖尿病，20人（36%）有心血管疾病。
我們發現，具有更大的斑塊負擔和易損斑塊特征，特別是較大的LRNC，患者在進行頸動脈支架植入手術期間發生HI的風險更高。
結論: 具有更大斑塊負擔和易損斑塊的患者在接受頸動脈支架植入治療時可能更容易出現HI，可能需要預防性治療以降低HI的風險。
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