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1.管腔狹窄 or 管壁結(jié)構(gòu)？

臨床上一般把頸動(dòng)脈斑塊造成的管腔狹窄率作為評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，并以此來(lái)輔助臨床決策（需不需要治療？需要什么樣的治療，藥物還是手術(shù)？治療的效果如何？）。

然而隨著臨床對(duì)頸動(dòng)脈斑塊了解的深入，越來(lái)越多的實(shí)踐和研究表明，大部分患者的斑塊并沒(méi)有造成管腔狹窄，依然很高危，管壁自身病變結(jié)構(gòu)開(kāi)始引起人們的注意。2002年，Hatsukami 等發(fā)現(xiàn)，MRI確定的破裂的纖維帽與TIA或中風(fēng)發(fā)作高度相關(guān)。2005年，Norihide Takaya等發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血，加速了斑塊進(jìn)展。斑塊的重復(fù)出血可能通過(guò)增加脂質(zhì)核來(lái)刺激動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，從而造成新的不穩(wěn)定因素。隨后，Yoshitaka Kurosaki進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)出血存在，腦梗復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

在全球科研學(xué)者以及臨床醫(yī)生的協(xié)力探索后，目前基本都一致認(rèn)為，薄纖維帽，斑塊內(nèi)出血等特征，可作為評(píng)估患者高卒中風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。

2.如何快速識(shí)別高危斑塊？

基于MRI管壁成像進(jìn)行CAS評(píng)分，為評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)提供了新思路，主要能使兩類(lèi)人受益:1.隱源性卒中患者(不明原因型)；2.無(wú)癥狀高度狹窄患者。頸動(dòng)脈斑塊MRI成像可以協(xié)助以上兩類(lèi)患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福嗟难C醫(yī)學(xué)證據(jù)還有待進(jìn)一步研究。

3.CAS評(píng)分的來(lái)源

2010年，Underhill等在AJNR Am J Neuroradiol上發(fā)文，提出了CAS評(píng)分的概念和分級(jí)方法。（論文摘要如下：）

背景和目的：斑塊內(nèi)出血和纖維帽破裂是斑塊高危的主要因素，本次多中心跨學(xué)科研究目的是確定易出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血和纖維帽破裂的斑塊特征，與此同時(shí)，我們也在嘗試創(chuàng)建一個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)度評(píng)分（CAS）系統(tǒng)，來(lái)區(qū)分斑塊的危險(xiǎn)程度。

材料和方法：來(lái)自四個(gè)影像中心的344位頸動(dòng)脈狹窄患者（超聲雙模檢查狹窄率在16%-99%）進(jìn)行MRI掃描，在60%的訓(xùn)練組，用多變量分析與斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂有關(guān)的的因素，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義的參數(shù)會(huì)被用來(lái)制定頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)（CAS），然后，在剩余的40%實(shí)驗(yàn)組，用制定出來(lái)的CAS評(píng)分系統(tǒng)區(qū)分IPH和FCR的有無(wú)，準(zhǔn)確性通過(guò)ROC分析和AUC計(jì)算確定。

結(jié)果：在對(duì)訓(xùn)練組多變量分析時(shí)，管壁大脂質(zhì)壞死核（LRNC），是斑塊內(nèi)出血和纖維帽破裂的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。與MRA檢測(cè)出來(lái)的狹窄程度相比，CAS更能同時(shí)區(qū)分斑塊內(nèi)出血和纖維帽破裂（如下圖）：

簡(jiǎn)要總結(jié)如下：

• 當(dāng)MWT≤2mm時(shí)，CAS=1,低危；

• 當(dāng)MWT＞2mm，LRNC≤20%時(shí)，CAS=2,中低危；

• 當(dāng)MWT＞2mm，20%＜LRNC≤40%時(shí)，CAS=3,中高危；

• 當(dāng)MWT＞2mm，40%＜LRNC時(shí)，CAS=4,高危

CAS：Carotid AtherosclerosisScore 頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)度評(píng)分；LRNC：Lipid-Rich Necrotic Core 脂質(zhì)的壞死核；MWT：Maximum Wall Thickness  最大管壁厚度

結(jié)論：脂質(zhì)壞死核（LRNC）含量是評(píng)估斑塊危險(xiǎn)程度的一個(gè)有效補(bǔ)充，CAS形成了一個(gè)以影像學(xué)為基礎(chǔ)的頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)

4.CAS評(píng)分的應(yīng)用

2014年，Xu等在JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING發(fā)文，驗(yàn)證了CAS的應(yīng)用價(jià)值（論文摘要如下：）

目的：本前瞻性研究的目標(biāo)是評(píng)估Carotid Atherosclerosis Score (CAS)評(píng)分預(yù)測(cè)高危斑塊特征和斑塊負(fù)荷進(jìn)展的價(jià)值

背景：過(guò)往研究證明：基于MRI檢測(cè)出的斑塊內(nèi)出血和管腔表面破與腦血管事件密切相關(guān)。既有研究制訂了CAS評(píng)分系統(tǒng)，用以確定與斑塊內(nèi)出血和管腔表面破裂有關(guān)的斑塊特征。然而CAS的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未在前瞻隊(duì)列研究中驗(yàn)證過(guò)。

方法：120個(gè)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，狹窄率為50%-79%，分別在基線處和3年后進(jìn)行頸動(dòng)脈MRI掃描，測(cè)量管壁體積，最大管壁厚度，脂質(zhì)核面積最大百分比。根據(jù)之前制定的CAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出基線處的CAS值。

結(jié)果: 基線處，73位患者沒(méi)有斑塊內(nèi)出血或管腔表面破裂，其中有9名患者（12%）在之后的隨訪中，出現(xiàn)以上兩種或一種斑塊特征。CAS評(píng)分明顯增加時(shí)，管腔表面破裂（P<0.001）和斑塊負(fù)荷進(jìn)展（P=0.03）會(huì)隨之更容易新發(fā)，但與新發(fā)斑塊內(nèi)出血（P=0.3）關(guān)系不明確。斑塊狹窄率與新發(fā)管腔表面破裂（P=0.2），斑塊內(nèi)出血（P=0.1）以及斑塊進(jìn)展（P=0.6）不明顯相關(guān)。

結(jié)論：本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CAS評(píng)分與管腔表面破裂，斑塊進(jìn)展明顯相關(guān)。管腔狹窄之外，CAS也可以對(duì)斑塊評(píng)估分級(jí)，潛在價(jià)值巨大。

*VPD將向部分特殊用戶(hù)提供具有CAS評(píng)分功能的MRI-PlaqueView-RS版本*

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