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一、背景365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　目前對于無癥狀的、頸動脈狹窄程度>60％或有癥狀、頸動脈狹窄程度>50％的患者均建議施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA ）或頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。但是，頸動脈狹窄程度即使尚未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者也有可能發(fā)生腦卒中。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　MRI檢查在評估頸動脈斑塊方面具有優(yōu)勢，目前已經(jīng)被認(rèn)為為是評估頸動脈斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)，但MRI下斑塊特征與腦卒中的相關(guān)性仍需進(jìn)一步探索。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　本研究通過超聲篩選至少一側(cè)存在頸動脈斑塊且最大狹窄小于或等于50％的患者進(jìn)行頸動脈核磁共振黑血成像檢查，應(yīng)用核磁共振黑血成像評估頸動脈斑塊特性，篩選上述類型患者缺血性卒中發(fā)生的高危因素。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
二、研究對象及方法365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　2014年9月至2016年2月我院門診經(jīng)頸部血管彩超證實的頸動脈斑塊患者，且狹窄程度小于或等于50％，除外房顫病史。記錄患者年齡、性別、既往史（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、是否絕經(jīng)（女）、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作、其他動脈粥樣硬化性疾病等病史）及目前控制情況、服藥情況（抗血小板類藥、他汀類降脂藥）。所有患者均應(yīng)用PHILIPS ACHIEVA 1.5T磁共振掃描儀每年進(jìn)行頸動脈黑血成像及顱內(nèi)平掃檢查。主要評估患者的頸動脈斑塊特征，包括狹窄程度，有無鈣化、富脂壞死核（LRNC）、斑塊下出血（IPH）、纖維帽破裂（FCR）、薄纖維帽、厚纖維帽和管壁增厚或脂質(zhì)斑塊以及顱內(nèi)梗塞灶情況。每3個月進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情變化、服藥情況，明確患者有無短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗塞等癥狀，并記錄發(fā)病時限。有癥狀患者門急診就診，經(jīng)影像學(xué)檢查確診有無缺血性卒中發(fā)生。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　2014年9月至2016年2月符合入組條件的患者共43例，平均年齡63.7±9.1歲，其中男性22例，女性21例。既往有高血壓病25例，糖尿病14例，高脂血癥27例，吸煙史6例，冠心病8例，女性絕經(jīng)21例，服用抗血小板藥18例 ，服用他汀類藥16例。中位隨訪時間11.8個月，最長19.4個月，最短1.9個月。隨訪期間發(fā)現(xiàn)與頸動脈斑塊相關(guān)的腦梗塞患者共4例（MRI影像學(xué)證實），其中3例為雙側(cè)腦梗塞。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　本研究累計分析頸動脈共86根，其中經(jīng)超聲確診存在頸動脈斑塊69例（其中低回聲斑塊27例），經(jīng)MRI確診存在頸動脈斑塊77例（其中鈣化為23例，LRNC為48例，IPH為5例，F(xiàn)CR為11例，薄纖維帽為7例，厚纖維帽為1例）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
三、結(jié)果365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　1、超聲與MRI評價頸動脈斑塊的一致性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　在確診頸動脈斑塊方面，應(yīng)用Kappa檢驗驗證超聲與MRI的一致性。Kapp值為0.644，說明兩者的一致性中等（P<0.001）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　2、患者臨床特征及斑塊特征與缺血性腦卒中相關(guān)性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　卡方檢驗分別驗證各種危險因素（包括患者臨床特征及斑塊特征）與缺血性腦卒中的相關(guān)性。其中，根據(jù)動脈粥樣硬化高危因素分級，將男性年齡大于55歲及女性年齡大于65歲定義為高危。結(jié)果顯示：MRI檢查下有IPH者較無IPH者缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯增高（60.0％ vs 5.6％，P=0.001），而其它特征與缺血性腦卒中均無明顯相關(guān)（P均>0.05）。Logistic回歸分析顯示：IPH與缺血性腦卒中的發(fā)生相關(guān)（P=0.018）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　3、患者臨床特征及斑塊特征與無腦卒中時間365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　Kaplan-Meier生存分析評估各種危險因素（包括患者臨床特征及斑塊特征）對無腦卒中生存期的影響，結(jié)果顯示冠心病病史及IPH與患者無腦卒中時間有關(guān)。有冠心病者較無冠心病者的中位無腦卒中時間明顯縮短，分別為12.1月和18.7月（P=0.029）。有IPH者較無IPH者的中位無腦卒中時間也明顯縮短，分別為14.3月和18.6月（P=0.001）。未觀察到患者其他因素與無腦卒中時間有關(guān)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　進(jìn)一步COX回歸分析顯示，冠心病及IPH是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立影響因素，其中冠心病的HR值為27.4（95％ CI，1.6-464.3；P=0.022），IPH的HR值為18.2（95％ CI，2.7-123.3；P=0.003）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
四、討論365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　頸動脈粥樣硬化在其中起著不可忽視的作用，約10-15％的缺血性腦卒中與頸動脈狹窄相關(guān)，除血管狹窄程度外，易損斑塊也是腦卒中發(fā)生的重要危險因素。因此，為了降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，研究斑塊的易損特性顯得尤為重要。另外，其它動脈粥樣硬化高危因素也對缺血性腦卒中的發(fā)生存在一定的影響。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　1、超聲的作用365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　本研究中經(jīng)超聲篩查頸動脈斑塊雖然存在一定的假陰性率，但特異性及準(zhǔn)確性較高，檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果基本一致。該結(jié)果與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相符，本研究再次驗證了超聲檢查在篩查頸動脈斑塊方面具有不可忽視的地位。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　2、頸動脈易損斑塊與卒中事件的相關(guān)性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　在符合外科干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的患者中，很多學(xué)者均已證實LRNC、IPH、FCR、薄纖維帽與腦卒中發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性，但這些研究對于頸動脈狹窄程度的限定不盡相同。對于頸動脈斑塊狹窄程度小于或等于50％的患者，本研究提示僅IPH是發(fā)生缺血性卒中的獨立危險因素，而LRNC、薄纖維帽/FCR則與缺血性卒中的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。該結(jié)果提示當(dāng)頸動脈斑塊狹窄小于或等于50％時，斑塊的病理改變與頸動脈狹窄大于50％時也許并不完全相同。因此，此類患者可能需要區(qū)別對待。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　3、 冠心病與卒中事件的相關(guān)性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）與缺血性腦血管病具有相同或相似的高危因素及動脈粥樣硬化硬化病理改變，有學(xué)者報道急性缺血性腦卒中是冠心病的獨立危險因素（OR=4.9，P<0.01）。目前僅有一位學(xué)者針對無急性心血管事件的冠心病與缺血性腦卒中進(jìn)行了相關(guān)研究：對1137例經(jīng)冠脈CTA確診為冠心病患者進(jìn)行了平均為26個月的隨訪，缺血性腦卒中的患者為25例 (2.2 ％)，分析證實冠狀動脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中相關(guān)，鈣化斑塊是缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素。同時他們還發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生率不隨狹窄程度的增加而增加，卻與斑塊的質(zhì)和量有關(guān)。可見冠狀動脈的斑塊負(fù)荷是發(fā)生缺血性卒中的高危因素，而不是狹窄程度。本研究所得結(jié)論與該文獻(xiàn)相符。據(jù)推測，既往有冠心病病史的患者可能因各種斑塊負(fù)荷過重而出現(xiàn)臨床癥狀，才可能被確診為冠心病；而基于冠心病與頸動脈粥樣硬化的病理改變類似，可能患者的頸動脈斑塊負(fù)荷也較重，從而導(dǎo)致了缺血性卒中的高發(fā)病率。這也就可以解釋本研究中冠心病是缺血性腦卒中的獨立危險因素。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
五、結(jié)論與展望365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　本研究初步發(fā)現(xiàn)，在未及外科干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的頸動脈斑塊患者中，腦卒中的發(fā)生與易損斑塊的存在明顯相關(guān)。對于此類患者，IPH和冠心病可能是缺血性卒中的獨立危險因素。為了降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險，此類患者應(yīng)該更加密切地觀察病情、定期隨訪，積極控制動脈粥樣硬化高危因素，強化內(nèi)科治療，必要時可考慮進(jìn)行介入或手術(shù)治療。此外，研究結(jié)果提示我們需要進(jìn)一步思考單純以頸動脈的狹窄程度作為判定是否需要手術(shù)干預(yù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)是否合適。

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