蜜月久综合久久综合国产_7777偷窥盗摄视频_久久国产九九_国产网站免费看 - 人人艹人人爱

2019年11月14日下午在北京國家會議中心，中華醫學會第26次全國放射學學術大會上，《腦血管病影像規范化應用中國指南》正式發布，其中在缺血性腦血管疾病的一級預防和二級預防中廣泛提到血管管壁成像技術的應用價值。

磁共振易損斑塊診斷檢查（MR-VPD）是目前臨床上發展比較成熟、應用比較頻繁、醫生比較熟悉的一項管壁成像技術，它不僅關注狹窄率，更可以分析斑塊本成分評估斑塊性質(穩定/易損），科研應用在全球范圍內碩果累累，在國內也已經在部分醫院、第三方影像學診斷中心、體檢機構等深入實踐，輔助斑塊診療，助力卒中防治。

本文專門整理了指南中”管壁成像技術“的版塊，主要分為缺血性腦血管病一級預防影像指導規范，缺血性腦血管病二級預防影像指導規范，管壁成像技術評估內容三部分：

缺血性腦血管病一級預防指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到不發生腦血管病或推遲發病年齡的目的。

01/影像學檢查目的

• 頸動脈MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）：評估頸動脈斑塊的部位、大小、形態、成分、纖維帽狀態以及管腔狹窄程度，對斑塊易損性進行評價，協助臨床制定治療方案。

• 顱內動脈MR‐VWI：判斷顱內動脈狹窄的原因（粥樣硬化、大動脈炎、動脈夾層病變、煙霧病等）。如為動脈粥樣硬化，進一步評估斑塊的形態、分布、管腔重構方式、斑塊的成分、纖維帽的狀態及斑塊強化等。

02/技術規范化應用（高級卒中中心檢查方案）

• 當超聲發現頸動脈重度狹窄（≥70%）時，或者超聲發現不穩定斑塊時，為了使醫師和患者可以更為精準地制定、選擇治療方案，推薦高級卒中中心為患者進行頸動脈斑塊的MR 檢查，目的是要評估頸動脈斑塊的穩定性。如果MR 檢查發現斑塊不穩定，例如具有斑塊內出血，或者具有較大的脂質壞死核伴有較薄的纖維帽，或者斑塊纖維帽破潰，則提示該類斑塊有可能會導致腦缺血事件，建議積極的干預治療。

• 當頭顱CTA 或者MRA 檢查發現顱內動脈重度狹窄時，推薦進行MR‐VWI，因為顱內動脈重度狹窄和動脈不穩定斑塊具有獨立相關性。通過此項檢查，可以評估顱內動脈斑塊的成分、狀態。對于不穩定斑塊，神經內科、神經介入科可以進行強化治療，并建議每年復查1 次MR‐VWI，評估藥物治療的效果。

缺血性腦血管病二級預防是指對已經發生了腦血管病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死率和病殘率，同時防止再發。二級預防的首要步驟是探尋病因，核心內容是對急性期后的患者進行神經血管影像的復查評估，使治療方案個體化和更具針對性，以提高治療效果和改善預后。

01/影像學檢查目的

• 顱內動脈MR‐VWI：顯示顱內動脈管壁結構及斑塊，指導治療。

• 頸動脈MR‐VWI：對頸動脈斑塊的形態學特征、斑塊成分及表面形態等重要特征進行定性和定量評價。

02/技術規范化應用

• 大動脈閉塞性缺血性腦血管病，急性期無創血管成像發現頸動脈/顱內動脈狹窄且為責任病變者：建議進行頸動脈/顱內動脈MR‐VWI 檢查，以鑒別狹窄病因、評價斑塊易損性等。

• 非大動脈閉塞性缺血性腦血管病，新發患者的病因探尋：推薦頸動脈MR‐VWI 檢查。管壁檢查不僅可進一步了解狹窄和閉塞病因，而且頸動脈MR‐VWI 能對頸動脈粥樣硬化斑塊的成分做出較準確的評價，因此對具備頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推薦進一步行頸動脈MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性。若無創血管成像發現顱內動脈狹窄和閉塞，并且懷疑為病變的責任血管，推薦進一步行顱內動脈2D 或3DMR‐VWI 檢查，為病因鑒別提供更多信息或直接證據，如鑒別動脈粥樣硬化、血管炎、動脈夾層、可逆性腦血管痙攣等。若為動脈粥樣硬化，還可以進一步評估斑塊的形態、與分支開口的關系和炎癥程度等。

• 癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病，頸動脈顱外段狹窄、顱內動脈狹窄病因探尋以及療效隨訪。推薦：頸動脈顱外段、顱內動脈中度及中度以上狹窄或閉塞，或懷疑為責任血管（無論狹窄程度），推薦MR‐VWI 檢查，以評估斑塊易損性，若為不穩定斑塊，則繼續采用MR‐VWI 隨訪斑塊情況；若急性期已做 MR‐VWI 且斑塊不穩定，推薦繼續MR‐VWI 隨訪。鼓勵高級卒中中心積極探索MR‐VWI 新序列的研究、應用和優化。單純內科藥物治療的影像隨訪，建議：目標血管的MR‐VWI，以評估斑塊變化。

01/頸動脈MR管壁成像評估內容

• 血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測，也可以采用“北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗”（NASCET）中推薦的狹窄率計算方法：（1－最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠端正常血管的直徑）×100%。

• 斑塊脂質壞死核：斑塊內的脂質壞死核在 T1WI 呈等或稍高信號，T2WI 呈等或稍低信號，增強 T1WI 無異常強化。此外，增強T1WI 是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊周圍的纖維帽和血管 外膜都有明顯強化，斑塊無強化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測量斑塊的體積，用于對斑塊藥物治療效果的評估。

• 斑塊內出血：斑塊內出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內出血的診斷需要結合 T1WI 和TOF‐MRA 原始圖像，表現為這兩個序列中斑塊內的明顯高信號影。此外，磁化強度預備梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列雖然SNR 較低，但是斑塊內出血與周圍組織信號強度的對比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊內出血。

• 斑塊內鈣化：表現為各個序列上斑塊內的明顯低信號，這里要強調TOF 序列一定也要表現為低信號，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對于鈣化的顯示不如CT，但是MR 可以評估鈣化周圍的斑塊內的炎性反應以及出血，這是CT 難以做到的。

• 纖維帽：MR 斑塊成像的各個序列中，增強 T1WI 可以較為準確地評估斑塊的纖維帽狀態。在增強T1WI 圖像上，較厚的纖維帽表現為斑塊表面光滑、連續、線狀高信號影，如果斑塊表面無這種線樣的明顯強化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕影形成，表現為斑塊表面不規則，局部凹陷，凹陷區即龕影在黑血序列上為低信號，在亮血序列上為高信號，龕影的底部血栓形成，炎性反應表現為T2WI 明顯高信號，增強 T1WI 可見強化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現為斑塊局部管腔表面不規則的高信號或混雜信號影。

• 斑塊負荷及斑塊內各種成分的體積測量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積（lumen area，LA）、管壁面積（wall area，WA）、血管總面積（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、標準化管壁指數（normalized wall index，NWI）、斑塊各種成分的體積及百分比。

02/顱內動脈斑塊特征分析

• 斑塊的形態：偏心性斑塊定義為斑塊累及范圍小于管壁環周的75%，或斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度小于最厚處管壁厚度的50%；向心性斑塊定義為斑塊累及范圍大于管壁環周的75%，并且斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度大于最厚處管壁厚度的50%。

• 斑塊的分布：在斑塊所在位置垂直于血管長軸的橫斷面上，以管腔中心為圓心將血管截面等分為4 個象限，大腦中動脈各個象限中的血管壁分別為上壁、下壁、腹側壁（前壁）及背側壁（后壁）， 基底動脈則為腹側壁、背側壁及左右側壁。當斑塊累及超過一個象限范圍時，選擇管壁最厚處所在的象限作為斑塊的分布壁。

• 斑塊內出血：斑塊的脂質壞死核及斑塊內的小鈣化都難以通過現有的MR‐VWI 評估，但斑塊內出血是可以通過MR 進行評估的。顱內動脈斑塊內出血表現為T1WI 上高信號，T2WI 上低信號或高信號。

• 斑塊的強化程度：以垂體柄的強化為參考，將斑塊的強化程度分為明顯強化、輕度強化和無強化3 種類型。強化程度高于或等于垂體柄強化時定義為明顯強化，強化程度弱于垂體柄強化則定義為輕度強化，與平掃T1WI 相比無明顯變化則認為無強化。斑塊明顯強化提示斑塊不穩定。

• 管腔狹窄程度：通過使用下面的公式比較狹窄部位（D 狹窄）的血管直徑與狹窄近端正常血管的直徑（D 近端）來評估管腔狹窄程度：%狹窄=（1－D 狹窄/D 近端）×100%。